焦虑症状的解析和治疗

焦虑就是担心，分为现实性和非现实性，例如，贪官听说自己被相关部门调查，惶惶不可终日，这是现实性焦虑。病人还未上大学，就担心将来上大学时，宿舍里有精神分裂症病人，把自己眼睛打瞎怎么办？这是非现实性焦虑。即使是现实性焦虑，还可分为适当焦虑和过度焦虑。例如，面临考试时，病人紧张地不敢去考试。病理性焦虑就是指非现实性和/或过度性担心，分精神性焦虑和躯体性焦虑两类。
一.精神性焦虑
㈠表现
⒈病理程度：衡量焦虑的病理程度，是看焦虑反应与现实因素是否相称，焦虑反应与现实因素完全相称，是正常反应（例如，病人已经休学两年，担心再不复学，就拿不到毕业证）；焦虑反应相对于现实因素越强，病理程度就越重（例如，病人担心要好同学会讲自己吃饭吃得慢，会催自己快吃，怎么办？），如果有焦虑反应，却找不到现实因素，称游离性焦虑（例如，病人只是模糊的焦虑，凭感觉对未来感到不安），这种焦虑的病理程度最重。
⒉广泛性焦虑：由于病人有焦虑素质，所以担心这时担心的阈值很低，担心的阈值低。就导致他担心的事情多，病人担心的事情一个接一个，称广泛性焦虑。病人说，“从小到大，脑中一直有心事，等后一个心事冒出来，前一个心事才不想”。
⒊双重判断：病人自我思考时，就想万一发生怎么办？总得想个应对方案，故继续焦虑下去；当想与人讨论时，知道自己焦虑的不合理，不好意思说。例如，病人高三时考试想考高分，事后担心这否是正常心理？自知一点意义没有，烦了两年，从不敢与人讨论。
㈡分型
⒈按时间分型：喻东山按照焦虑相对于焦虑目标的时间分为事前焦虑、事中焦虑和事后焦虑。事前焦虑是担心将来发生不良后果，又叫期待焦虑，考前焦虑属事前焦虑。病人对尚未发生的事情害怕，真的发生，倒反而不怕了。例如，担心宿舍同学讲她不好，真的人家讲她不好，她反而不在乎了。事中焦虑是进入当前境遇就焦虑，离开就不焦虑，性质像恐怖，但焦虑反应没有恐怖重，引起焦虑的境遇比恐怖多。例如，“过立交桥，怕桥塌下来砸死我，在侯诊室，害怕小偷用刀划开丈夫的口袋偷东西”。事后焦虑是病人遭遇事件当时无焦虑反应，事后才开始担心。因为当时正在应对事件，想不到那么多，等事件过去后，回想起来才担心。例如，与医生讲话,事后担心是否说错了。
⒉分离焦虑：分离焦虑是病人与他依恋的人一分开就焦虑，属事中焦虑。例如，17岁男性，从小到大一直与父亲一起睡，即使睡着，父亲离开他，病人夜里醒来，还要父亲过来睡，或上父亲的床上睡。
⒊环境变动焦虑：喻东山杜撰这一术语，是指周围环境一有变化，病人就焦虑，见于智力障碍，属事中焦虑。例如，病人夏天不肯脱衣服，冬天不肯加衣服。
⒋抑郁症的焦虑：抑郁症病人可为当前状态而焦虑，担心自己的病好不了，这是事中焦虑；抑郁症病人看不到未来，对未来担心，这是事前焦虑；抑郁症很少有事后焦虑。
⒌精神病性焦虑：精神病性焦虑是继发于妄想、幻觉、感知综合障碍的焦虑（例如，感到被害而紧张，感到身上有凉气上窜，认为旁边有鬼而紧张，看到父亲的嘴像狼嘴一样，故害怕），精神病症状出现才焦虑，消失就缓解，属事中焦虑。
二.躯体性焦虑
当焦虑事件占领意识，又不能用言语表达时，只有通过体诉表达出来，这些体诉找不到内科原因，称躯体性焦虑，分为神经、运动、交感、副交感四方面。
⒈神经系统： ⑴感觉异常：例如，局部发麻、针刺感、被压住感、无感觉，⑵疼痛：头痛，两肋部疼痛，肌肉、关节、骨骼像感冒一样酸痛，浑身痛，⑶精力不足：头昏、眼花、无力、性欲低。
⒉运动系统：在头部，头皮肌张力增强引起头绷紧，发硬感。有的病人肌肉能控制耳朵，焦虑时肌张力增强，耳朵就竖起来。在颈部，当颈后肌张力增强时，颈子发硬，颈肌无力，好像撑不住头；在发声系统，说话有气无力，吐词不清，；在胸部，肋间肌肌张力增强有压紧感；在四肢，腿肚不适。
⒊交感兴奋：在循环系统，去甲肾上腺素（NE）激动心脏β受体，引起心动过速，表现心慌，生气就心慌，说话多就心慌，心慌的站在路边要晕倒，上楼时要倒下，但未倒过，心电图正常。NE激动外周血管上的α1受体，引起血管收缩，表现手脚冰凉，乙酰胆碱激动汗腺上的毒蕈碱受体，引起出虚汗。在胃肠系统，NE抑制胃肠蠕动，表现上腹胀满、肚子胀气；在泌尿系统，NE激动膀胱括约肌上的α1受体，表现膀胱括约肌痉挛，导致境遇性排尿困难，有人在旁就尿不出。
⒋副交感兴奋：在消化系统，虚弱的病人交感一兴奋就衰竭，副交感遂脱抑制性兴奋，乙酰胆碱释放增加，增加肠平滑肌蠕动，表现一紧张就拉肚子。在循环系统，乙酰胆碱释放增加，扩张外周血管平滑肌，身上潮热。在呼吸系统，乙酰胆碱释放增加，支气管粘液腺分泌增加，表现隔几分钟咽喉就积蓄痰液，不吐不能呼吸，影响睡眠。上课时嗓子里总有痰，一下课就去厕所吐。
三.伴发症状
焦虑的伴发症状分为知、情、意、行、醒五类。
⒈知：⑴降低认知效率：焦虑病人因为担心，不能集中注意去学习和工作；因为警醒增高，不能平静地深入思考。⑶影响判断：正常人考虑问题时权衡利弊，然后决定取舍。焦虑病人评价利弊时，有时认为利弊各占50%时，表现犹豫不决；有时片面放大弊的评价，导致该反抗的不敢反抗。病人说，“面对别人的肆意责难和挖苦不敢反抗，不敢拒绝别人不合理的要求。”
⒉情：当焦虑的警醒度高到一定程度时，有阵发性要失控感，一次持续2～3分钟
⒊意：⑴反复求证：病人为了验证他的焦虑推测，到网上到处查证据。⑵过度努力：当病人负责某项任务时，常把任务看得过重（超价观念），紧张的喘不过气来，付出常人无法想象的努力，与所完成的工作相比，未免小题大做。
⒋行：⑴刻板模式：生活方式一变，病人便感到不安全。例如，饭后半小时准时服药，晚饭后1小时准时运动，这是环境变动焦虑的一种表现。⑵安全行为：境遇性焦虑的人出行要带着抗焦虑药，才感到安全，身上不带药就不安全。⑶冲动行为：当皮质张力减退时，抑制不住皮质下的焦虑和冲动行为，故焦虑和冲动行为可以伴现，例如，一位躯体形式障碍女性，一天晚上感到电瓶质量不好，当时正下大雨，病人不听劝解，非要立即去换。⑷回避行为：病人因怕想焦虑的事情，通过贪睡来回避。病人常因负面新闻而勾起焦虑，从而回避看这些负面新闻。例如，电视上介绍精神分裂症的事，就想自己是否是精神分裂症，看电视上讲有人跳楼自杀，想自己将来会不会跳楼，故换台，如果家人在看，自己就躲避。⑷运动增加：多数焦虑病人是默默地沉思，并没有运动增加，只有部分严重焦虑病人才有激越和坐立不安。
⒌醒：焦虑病人因为警醒性增加，所以常有失眠、浮想联翩；听觉中枢警醒度增强引起听觉增强，怕吵；视觉中枢警醒度增强引起视觉增强，怕亮；旁中央小叶警醒度增强引起神经性尿频，频繁入厕。
四.影响因素
对焦虑的影响因素分为恶化因素和改善因素。
㈠恶化因素
⒈空闲时：病人精神闲下来就焦虑，有人打岔就缓解，故病人总想找人聊天。每晨一醒就担心，要赶快起来，不起来就担心的难过。
⒉傍晚时：每天下午4～5点钟，因疲劳而皮质张力减退，皮质下的杏仁核和海马功能兴奋，加重焦虑。
⒊新环境：作为防御本能，当进入陌生环境时，警醒度增高，焦虑病人平时的警醒度已较高，当进入新环境时，警醒度进一步增高，加重焦虑。
⒋抑郁时，高警醒度性抑郁加重焦虑，如果该抑郁症病人的抑郁晨重夕轻，则焦虑也是晨重夕轻。
⒌药源性焦虑：阿立哌唑部分激动D2受体，增加警醒度，诱发焦虑。
㈡改善因素
⒈睡眠充足：当焦虑病人睡眠充足时，皮质张力增高，可抑制皮质下焦虑。而焦虑病人因为警醒度增高，倾向晚睡晚起，晚睡易，晚起则为上班上学所不容许，导致睡眠不足，皮质张力减退，皮质下脱抑制性焦虑。
⒉专注操作：如弹钢琴、写毛笔字，可增加皮质张力，抑制皮质下焦虑，缓解焦虑，病人说，“我做事不能停，一停下来就烦”。相反，如果无需专注的操作（如在跑步机上跑步），未必能抑制焦虑。
五.鉴别
⒈妄想：焦虑是对非现实不良后果的过度担心，但不确信，如果确信，就是妄想。例如，病人担心妻子与领导有无不正当关系？自知是我怀疑，不是妻子问题，这是焦虑，不是嫉妒妄想。如果瞬间确信，事后又知道不是怎么回事，则为不成熟关系妄想。例如，别人一发声，担心讲自己，具体讲什么，病人也不知道，几分钟后才反应过来，这是自己的主观感受。
⒉疑病超价观念：焦虑症的疑病只是担心，但不去看病，在家干着急，或去看病，检查结果正常就算了；疑病症的疑病超价观念是立即去看病，检查结果正常仍不放心，还要去另一医院再查，一个医生的再保证不放心，还要去其他医生那里寻求再保证。
六.治疗
焦虑的治疗分为自我应对和药物治疗两部分。
㈠自我应对
⒈降低警醒度：在中枢，让自己的思维变模糊；在外周，让自己的肌肉从肢体远端向近端逐节松弛，导致深感觉向中枢传送的信号减少，降低警醒度，抵抗焦虑。
⒉打断焦虑思维：使用思维中断术，例如拍手，猛地弹击手腕上的橡皮筋，打断焦虑思维。
⒊启动积极思维：用想象愉快场景去排挤焦虑思维。例如，病人自语时讲一些让自己高兴的事情；用读书去强化积极思维和感受；用程序性工作去提高积极性。
⒋脱敏治疗：病人对微小的事件就过度担心，让病人反复面临过度担心的场景，他发现，并没有引起他担心的结果，从而逐渐消除这种担心。
㈡药物治疗
焦虑的病理程度越重，药物干预效果越好。
⒈增加5-羟色胺可迟钝情感：焦虑是担心的情感反应过强，选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRIs）增加5-羟色胺能，迟钝这种过强的情感，导致担心时间缩短，担心程度变轻，对精神性焦虑效果好，但要等2周才见效。
⒉抑制警醒度缓解焦虑：拟γ-氨基丁酸抑制中枢，抗焦虑；苯二氮卓类药物（例如氯硝西泮、阿普唑仑）拟γ-氨基丁酸抑制中枢，抗焦虑，对躯体性焦虑效果好；拟α1受体和拟H1受体增加警醒度，引发焦虑，氯氮平、奥氮平、阿米替林、多虑平、米氮平抗抗α1受体和抗H1受体，抗焦虑。通过抑制中枢警醒度缓解焦虑的作用起效快（1小时），缺点是以降低警醒度为代价，调整得当，可能更精神；调整不当，常有镇静和嗜睡。
⒊精神病性焦虑：这种焦虑用低效价抗精神病药（例如氯丙嗪、喹硫平、氯氮平）治疗，一方面通过抗D2受体而抗精神病；另一方面通过抗α1受体和抗H1受体抗焦虑，标本兼治。或用有低效价性能（抗α1受体和抗H1受体）的高效价药物奥氮平治疗。次选高效价抗精神病药如奋乃静、利培酮治疗，不选警醒作用强而抗精神病效应弱的阿立哌唑治疗。
⒋抑郁性焦虑：当焦虑伴抑郁时，不能单用苯二氮卓类药物，因为苯二氮卓类药物加重抑郁，一般需联合SSRIs治疗，既抗焦虑又抗抑郁；也可单用一种镇静性抗抑郁药，如米氮平、阿米替林或多虑平，既抗焦虑，又抗抑郁；不赞成单用拟NE能抗抑郁药，例如文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀。如果是双相抑郁伴发的焦虑，则以镇静性心境稳定剂（如奥卡西平）和/或镇静性不典型抗精神病药（如喹硫平、奥氮平）治疗焦虑和抑郁，不用阿米替林、多虑平、拟NE能抗抑郁药以及帕罗西汀，以免诱发躁狂。
⒌疗效评价：焦虑改善从两方面评价，一是焦虑的程度比疗前减轻百分之多少，二是焦虑的持续时间比疗前缩短百分之多少？如果原来焦虑影响生活、工作，现在不影响，就是程度减轻；如果原来焦虑没有间歇期，现在有了间歇期，就是持续时间缩短。
⒍转归：广泛性焦虑是素质焦虑起决定性作用，用抗焦虑药和/或SSRIs治疗，明显改善焦虑，但往往有残余症状，只是多少不同而已，即使药量不变，焦虑也可自发波动。