难治性强迫症详谈

常见的强迫症状有哪些？
1、经常对病菌和各种疾病敏感，并毫无必要的担心；
2、经常反复洗手而且洗手的时间很长，超过正常所需要；
3、有时会毫无原因的重复相同的话语好几次；
4、觉得自己穿衣，清洗，吃饭，走路时要遵循特殊的顺序；
5、经常没有必要地反复做某些事情，例如检查门窗，开关，煤气，钱物，文件，表格，信件等；
6、对自己做的大多数事情都要产生怀疑；
7、经常不自觉地去想一些不愉快的回忆或想法，使人不能摆脱；
8、经常认为自己的细小的差错就会引起灾难性的后果；
9、时常无原因地担心自己患了某种疾病；
10、时常无原因地计数或多次吟唱某一段歌曲；
11、在某些场合，很害怕做出尴尬的事；
12、当看到刀、匕首和其他尖锐物品时会感到心烦意乱；
13、为要完全记住一些不重要的事情而困扰；
14、有时会毫无原因的破坏某些物品，或伤害他人;
15、在某些场合，即使当时生病了，也想暴食一顿；
16、当听到自杀，犯罪或生病这类事情时，会心烦意乱很长时间，很难不去想它；
17、有严重洁癖、幻想症、电邮综合症、自慰过度等表现。
【临床症状、评估与诊断、治疗】
强迫症（OCD）在世界范围内的终身患病率为0.8%～ 3.0%，发病具有鲜明的社会-心理-生物模式特征。儿童青少年是强迫症的高发人群，儿童强迫症患者临床表现具有年龄特性，如儿童强迫症中强迫检查发生率高于对称和清洁，攻击／伤害的强迫思维发生率比成人高，如对灾难性事件的恐惧，或担心自己或父母死亡或疾病，这与儿童的发展水平和需求相关。强迫性的囤积也较常见于儿童。儿童强迫症患者的强迫思维和行为也具有年龄特点。
▲ 强迫思维：儿童强迫症患者表现出同成人相似的强迫思维。一般情况下，儿童强迫行为和冲动明显而强迫观念并不突出。但是，在儿童正常发育阶段也会出现一些强迫现象，如不可克制地去碰触周围的一些东西，走路遇到路面有裂缝时不自主地跳过去或总重复唱一首歌词，上床脱衣服时总有拍胸捶腿等习惯性动作，然而其对这些动作没有痛苦感，也不影响孩子的日常生活，更不会因为不可克制而产生焦虑，并且随着时间的推移会自然消失，故称为正常的一过性强迫现象或称为亚临床强迫现象。
▲ 强迫行为：儿童强迫症患者通常与成人的强迫行为相似，但是，如不让患者重复这些动作，其会感到焦虑不安，甚至发脾气。如果让其反复进行这些动作，儿童患者并不像成年患者那样有明显的内心矛盾和焦虑不安。一般来说，儿童对自己的强迫行为并不感到苦恼和伤心，只不过是刻板地重复这些行为而已。严重时会影响到患儿睡眠、社会交往、学习效率、饮食等多个方面。
在儿童强迫症中，较为特殊的强迫症状表现为替代性强迫行为和感应性强迫行为。（1）替代性强迫行为：儿童不但自己有强迫行为，还要求其父母或其他关系密切的亲属来完成他／她的强迫行为。如反复地检查、重复地洗涤等。有些年龄较低儿童自己强迫检查并不严重，而代之让父母或祖父母强迫地重复他/她想强迫的内容，甚至总盯着或看着别人来完成强迫行为。（2）感应性强迫行为：有些儿童的强迫行为具有家庭感应性，有些父亲或母亲和孩子出现同样的强迫行为。这些多见于强迫检查、强迫性仪式动作、强迫性洗涤等，主要见于过度依恋或过度溺爱的亲子关系家庭，独生子较多见。如有些照料者（单亲母亲或祖母较多见）不能与儿童正常地分离，仍同床、同被。
由于儿童精神疾病的复杂性，许多孤独谱系障碍的重复刻板行为、抽动障碍的重复和强迫行为、儿童精神分裂症的怪异强迫思维和行为都增加了诊断和治疗的复杂性。因此，应认真和全面地进行收集病史、精神检查、体格检查和必要的实验室检查，以及评估量表进行量化评估。常用的筛查量表为儿童版Y-BOCS （Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，CY-BOCS），该量表是年龄向下延伸的成人版Y-BOCS（适用年龄范围8~ 17岁），为临床医生用评定量表，对儿童强迫症状及严重程度进行半结构化评估。
【治疗原则】
（1）建立有效的医患治疗联盟；
（2）定期随访和评估：包括定期的全面精神状况检查，强迫症与共病的进展与严重度，患者安全性的风险度，疾病对患者功能和生活质量的影响，治疗的效应、不良反应及治疗依从性，治疗环境是否符合目前病情的严重程度，患者生存环境中的应激因素尤其是与强迫症状相关的应激因素，患者的压力应对方式等；
（3）药物治疗和心理治疗均是强迫症的有效治疗方法。根据患者的临床症状特点、疾病严重程度、是否共患其他精神或躯体疾病及接受相应的治疗、既往治疗史、心理治疗方法的可及性、患者对治疗的意愿和经济承受能力以及患者的治疗现况等因素，为患者选择适宜的药物治疗、心理治疗或者药物联合心理治疗的策略。
（4）个体化治疗：根据患者的个体情况，如年龄、性别、病程、症状特征、既往病史、心理社会因素等，决定制定个体化的治疗方案。
（5）多学科联合制定治疗方案：对于共病患者、特殊人群等患者，与其他相关专科医师一起协调治疗方案，提高治疗的效果和减少不良反应的发生。
（6）选择适宜的治疗环境。
（7）选择适宜的心理和（或）药物治疗方案，序贯治疗。选择药物应从推荐的一线药物足量足疗程开始，急性期治疗10~ 12周，维持期治疗1~ 2年。经12周急性期治疗疗效不佳者首先考虑增加药物至最大治疗剂量；仍无效者可考虑联合增效剂、换药治疗或者选用其他治疗方法。对于使用高剂量药物的患者，应密切监测包括5-HT综合征在内的不良反应。老年群体应用药物治疗开始使用较低剂量的药物和更为平缓的剂量增加过程是有益的，如经过1个疗程的治疗无效，应考虑增加药物至最大治疗剂量，如仍无效，再考虑进行换药；如果换药后足量足疗程依然无效或者症状复杂的患者如伴有严重的抑郁症状或者其他精神症状，建议联合治疗。
（8）关注治疗的依从性。